引用本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. 人造人PET Ivor Lewis 冠状气管癌根治练成的分析方法. 华北地区肩心肺部外科医学新闻周刊, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080
华北地区是世界上冠状气管癌死亡率很低于的地区之一[1]。外科摘除是迄今病人冠状气管癌的最主要手段，也是多讲授科区域性病人的基础[2]。原是代闭馆摘除创伤大，围摘除期肝硬化死亡率很低，练成后恢复整整长[3]。近年来，腔镜PET冠状气管癌根治练成在医学逐渐得到分析方法。相比较于原是代闭馆摘除，腔镜冠状气管癌根治练成在减小摘除创伤，减小练成后疼痛及肝硬化，缩短康复整整等总体有着劣势[4]。然而腔镜冠状气管癌摘除操作分析方法相比较繁复，讲授习曲线或长[5]，特别对于迄今国内分析方法最少的冠状气管癌两中的空洞外肩内可信练成（Ivor Lewis）这一摘除作法而言，腔镜摘除的二维视线或、横梁刚性器械以及主刀需仰赖私人秘书控制镜牛等普遍性给肺脏内肠胃冠状气管可信及腹外侧上皮细胞核打扫等操作分析方法只见来不方便[6]。
达芬魁人造人系统设计作为新一代的PET摘除系统设计，有着 10～15 倍放大的三维立体练成野、7 个自由活动度的腕以及可提很低摘除灵敏度的震颤漂白系统设计。2003 年人造人首次被用于冠状气管癌的摘除病人[7]。迄今国际间仍仅有少量的人造人常规冠状气管癌根治练成的新闻报道[8-9]。我科自 2015 年 5 月底着手人造人常规 Ivor Lewis 练成，原是总结摘除分析方法及。
1 档案资料与分析方法
1.1 医学档案资料和配对
回顾性分析上海交通大讲授医讲授院附属瑞金医院肩外科 2015 年 5 月底至 2018 年 4 月底行达芬魁人造人常规 Ivor Lewis 冠状气管癌根治练成病人的医学档案资料。设为规格：（1）所有病人练成之前原则上行肠胃镜及病理讲授检查就诊为冠状气管中的下段恶性；（2）练成之前医学分期分析报告病灶适用范围外科摘除可完全摘除，cT3~4 和/或 N+病人在病人及罹难者可疑同意之前提下行新常规病人；（3）所有病人及罹难者练成之前原则上被告知人造人摘除方案特点及费用并同意不能接受摘除。除去规格：（1）练成之前检查分析报告发挥作用很低危摘除风险或无法耐受摘除者；（2）既往因肠胃良恶性病变行肠胃残余摘除练成及右方肩摘除世界史病人；（3）练成之前检查除去臀部上皮细胞核转移。
根据以上设为及除去规格，共有 70 则有病人设为深入研究，其中的男 54 则有、女 16 则有，大约年龄（62.0±7.6）岁。中的肩段冠状气管 29 则有，下肩段 41 则有。2 则有 cT3N2 病人同意并不能接受新常规放化疗后再次分析报告分期，降期至 ycT2N0~1，再次不能接受摘除病人。40 则有病人采行肠胃冠状气管肩内可信器可信练成，30 则有病人采行肠胃冠状气管双层工艺可信。病人医学档案资料见表 1。
1.2 摘除分析方法
所有摘除原则上由同一摘除团队在同一人造人摘除操作分析方法系统设计（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下收尾。摘除由臀部和牛部操作分析方法两部分收尾。
臀部操作分析方法：病人予以腹腔吸入填充，双腔气管插管双肺通气，引大肠截石位，牛很低脚低。臀部中的空洞外采行五中的空法（绘出 1a）。脐中的空下侧 2 cm 软性气腹针，确立人工气腹，依靠至 12～15 mm Hg 后软性 12 mm trocar 要用推论中的空；30 度镜牛直视下右方、右方垫之支部队或裂弓下 2 cm 素质分别软性 8 mm trocar 作为 1、3 号机械手臂操作分析方法中的空，右方锁骨延线或脐中的空上 1 cm 素质软性 8 mm trocar 作为 2 号机械手臂操作分析方法中的空；右方锁骨延线或脐中的空上 1 cm 素质软性 12 mm trocar 作为常规操作分析方法中的空。人造人操作分析方法手臂自牛侧进入经摘除床正中的央相互连接，1 号手臂相互连接超声刀，2 号手臂相互连接场效应电凝钳，3 号手臂相互连接 CADIERE 钳。私人秘书站在病人两腿密切关系常规摘除，经常规中的空开展牵拉、钳夹、吸引和操作分析方法切线或切出器等操作分析方法。臀部操作分析方法首先以红花线或和 Hem-o-lock V 改进型变速箱肝脏，打开小网膜，沿肝肠胃跟腱侧摘除小网膜直至贲门右方侧，将肠胃向右方上方提起，沿肝总气管、肠胃右方气管及脾气管完备打扫上皮细胞核，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或适用腔内切出闭合器离断肠胃右方肺部。基质肠胃后外侧及肠胃底，显露脾脏，管控肠胃短肺部。沿距肠胃网膜肺部弓 2 cm 两处打开大网膜，向牛侧补给线肠胃小肠跟腱、肠胃网膜右方肺部直至已管控肠胃短肺部两处会师，并继续基质至贲门右方侧，打开两边膈肌脚，基质冠状气管下段，与右方侧肺脏互通。完全基质肠胃之后，沿肠胃小弯侧用切出闭合器制作螺旋状肠胃至肠胃底，螺旋状肠胃跨距约 4 cm。冠状气管贲门残端与螺旋状肠胃用缝线或比较简单。冠状气管下段纱只见比较简单并接回右方侧肺脏。距屈氏跟腱 30 cm 两处要用空肠外科造瘘。
肺脏操作分析方法：病人引右方侧卧位，之前倾 45 度，右方侧单肺通气。牛部中的空洞外采行六中的空法 (绘出 1b)：右方垫之支部队或第 5 裂间软性 12 mm trocar 作为推论中的空，确立人工气肩，依靠 8 mm Hg，第 3 裂间垫之支部队或、第 7 裂间垫后线或及第 8 裂间肩胛线或分别软性 8 mm trocar 作为 1、2、3 号机械手臂操作分析方法中的空；第 6、第 8 裂垫之支部队或软性 12 mm trocar 作常规操作分析方法中的空。机械手臂自背侧进入，1 号手臂相互连接电钩或北卡罗来纳钳，2 号手臂、3 号手臂及常规中的空相互连接控制器与臀部操作分析方法类似。私人秘书站在病人腹侧常规摘除。打开上腹外侧肩膜，打扫右方喉起程脊髓旁边上皮细胞核及循环系统。剥离并适用切出闭合器补给线魁腹腔弓。向下基质冠状气管，打扫隆突下、双侧主呼吸道旁边及冠状气管旁边上皮细胞核。与臀部连接起来，牵拉纱条变速箱冠状气管，打扫右方喉起程脊髓旁边上皮细胞核，充分基质冠状气管至肩顶。消化道重建根据可信分析方法的不同分为可信器法和工艺可信法。可信器可信作法（绘出 2）：距上缘 5 cm 两处以电剪离断外侧冠状气管。将第 7 裂间常规中的空缩小至 3 cm，软性中的空洞外保护套，引走骨骸，送练成中的冰冻病理讲授检查切缘情形。冠状气管外侧软性可信器砥钉座，机械手臂常规下要用红花撕裂比较简单砥钉座。上提螺旋状肠胃并从之前外侧打开，私人秘书从常规中的空软性螺旋状可信器，从螺旋状肠胃之前外侧软性并经后外侧引出，在私人秘书及机械手臂为了让下对合可信器及砥钉座，行冠状气管外侧与肠胃后外侧端侧可信，切线或切出闭合器关闭螺旋状肠胃残端。工艺可信作法（绘出 3）：采行人造人常规冠状气管肠胃双层工艺可信。首先在上缘 5 cm 两处适用切线或切出关闭器补给线闭合外侧冠状气管，移除骨骸。以 3–0 棘刺线或将冠状气管后外侧肌层与肠胃后外侧浆肌层近十年撕裂，适用电剪将冠状气管残端剪断，同时打开肠胃后外侧，适用 3–0 莉乔线或将冠状气管后外侧黏膜层与肠胃后外侧黏膜层近十年不断撕裂，收尾可信口外后外侧双层可信。适用 3–0 棘刺线或分两层分别近十年撕裂肠胃和冠状气管黏膜层和浆肌层，双层可信之前外侧，可信口外以大网膜覆盖。肺脏冲洗并充分利尿后，撤出机械手臂。肺脏软性 28# 肺脏引流管一根自常规中的空引出，可信口外旁边软性 10# Jackson-Pratt 管自 3 号手臂 trocar 中的空引出。
1.3 围练成期推论衡量
（1） 围练成期短期医学：摘除整整、练成中的出血量、中的转开肩开腹比率、练成后西院及 30 d 内死亡率、肝硬化死亡率、练成后康复整整。练成后肝硬化有数可信口外瘘、肺部肝硬化、心肺部肝硬化、喉起程脊髓损伤、血清肩以及中的空洞外受到感染等。（2）讲授衡量：骨骸体积、R0 摘除率、总上皮细胞核及牛部、臀部和双侧喉起程脊髓旁边上皮细胞核打扫数、病理讲授分期（采行第8版 UICC-AJCC 冠状气管癌分期指南[10]）。
2 结果
2.1 围练成期短期医学
70 则有病人原则上顺利收尾人造人常规 Ivor Lewis 练成，大约摘除整整（308.7±60.6）min，大约出血量（190.0±95.1）ml。共有 2 则有病人牛部摘除中的转闭馆（1 则有练成中的恶性心房颤动；另 1 则有肺脏严重粘连）。全组无西院及练成后 30 d 死亡病则有。24 则有（34.3%）病人起因练成后肝硬化，其中的可信口外瘘 6 则有（8.6%），肺部肝硬化 7 则有（10.0%），喉起程脊髓损伤 6 则有（8.6%），血清肩 1 则有（1.4%），心肺部肝硬化 5 则有（7.1%），中的空洞外受到感染 1 则有（1.4%）。练成后中的位康复整整 9.0（IQR，5.0）d；见表 2。
2.2 讲授衡量
练成后病理讲授提示 70 则有病人中的 67 则有（95.7%）为鳞状细胞核癌（鳞癌），另外有 2 则有（2.9%）绒毛鳞癌，1 则有（1.4%）鳞癌间歇脊髓内分泌化学物质。大约体积为（3.2±1.5） cm，所有摘除原则上为 R0 摘除。2 则有练成之前不能接受新常规放化疗病人，其中的 1 则有练成后病理讲授完全缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 则有练成后病理讲授分期为 ypT2N1。练成后病理讲授 0 期 4 则有，Ⅰ期 15 则有，Ⅱ期 28 则有，Ⅲ期 21 则有及Ⅳ期 2 则有。总上皮细胞核打扫数为（19.3±8.7）枚，其中的臀部（8.9±6.6）枚，牛部（10.1±5.6）枚，右方喉起程脊髓旁边上皮细胞核大约打扫（1.5±2.2）枚，右方喉起程脊髓旁边上皮细胞核大约打扫（1.4±1.6）枚（表 3）。
3 讨论
自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次新闻报道了达芬魁人造人在冠状气管癌摘除中的的分析方法以来，国际间主要着手了有数冠状气管癌三中的空洞外臀部可信练成（McKeown[11-12]）、经冠状气管裂中的空冠状气管摘除练成[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种人造人常规冠状气管癌摘除作法，且新闻报道多见之前两种练成式。人造人常规 Ivor Lewis 练成因需开展肩内肠胃冠状气管可信等相比较繁复操作分析方法，迄今着手较少。经冠状气管裂中的空冠状气管癌摘除练成操作分析方法相比较容易，但发挥作用腹外侧上皮细胞核打扫不下决心等普遍性[17]。而 McKeown 练成与 Ivor Lewis 练成远比，练成中的喉起程脊髓损伤及练成后可信口外瘘死亡率越来越很低[18-19]。我科于 2015 年 5 月底起，在技巧收尾腔镜冠状气管癌 Ivor Lewis 练成基础上着手达芬魁人造人常规冠状气管癌 Ivor Lewis 练成。
肩腹腔镜牵头冠状气管癌根治练化学物质析方法较年前，迄今医学分析方法极为未成熟。Noble 等[20]新闻报道了 53 则有全腔镜冠状气管癌 Ivor Lewis 练成的之前瞻性深入研究，主要练成后肝硬化死亡率为 24.5%，可信口外瘘死亡率 9%。我区外内数据推断[21]，29 则有全腔镜冠状气管癌 Ivor Lewis 练成的病则有中的，肝硬化死亡率为 12.2%，可信口外瘘死亡率为 3.4%。与全腔镜冠状气管癌 Ivor Lewis 练成远比，人造人常规 Ivor Lewis 练成尚未广泛着手，迄今仅少量深入研究对两者围练成期开展了对比。Park 等[22]年度报告了 62 则有人造人常规冠状气管癌根治练成（6 则有 Ivor Lewis 和 56 则有 McKeown）及 43 则有腔镜常规冠状气管癌根治练成（8 则有 Ivor Lewis 和 35 则有 McKeown）的对比深入研究，两种摘除作法在摘除整整，肝硬化死亡率等总体原则上无值得注意差异。
迄今关于人造人常规 Ivor Lewis 练成肩内可信分析方法有多种，各种可信分析方法的仍存争议。Hodari 等[15]年度报告了 54 则有采行后外侧可信器可信+之前外侧工艺可信作法开展消化道重建的病则有，大约摘除整整 362 min，可信口外瘘死亡率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次新闻报道了人造人常规肩内螺旋状可信器可信核心技练成，练成后主要肝硬化死亡率 24%，可信口外瘘死亡率为 14%。其团队最近新闻报道了 100 则有适用此项核心技练成收尾的人造人常规 Ivor Lewis 摘除，该项新闻报道是截至迄今最主要病则有的新闻报道，结果推断大约摘除整整由 447 min 缩短至 357 min，可信口外瘘死亡率也减小至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次新闻报道了 16 则有采行双层工艺可信核心技练成的人造人常规 Ivor Lewis 练成，中的位摘除整整 6.1 h，总肝硬化死亡率仅 6.3%，并且无可信口外瘘起因。
我科在人造人冠状气管癌摘除着手初期，揉合腔镜摘除肩内可信成果[20]，常规适用可信器可信核心技练成。在人造人常规可信的过程中的需私人秘书调整可信器角度以及做到牵拉螺旋状肠胃的方向与力度，与主刀医生操控机械手臂共同为了让收尾可信器对合，对私人秘书为了让要求较很低。此外因机械手臂遮掩及在宽敞的肺脏自由空间内操作分析方法，增加了可信的精准度。在逐步着手多种人造人牛部摘除有数冠状气管癌根治练成、肺叶摘除练成、肺段摘除练成及繁复肺袖状摘除等摘除过程中的，我们发原是人造人摘除系统设计在深部宽敞区外开展撕裂、打结及各种精细操作分析方法时有着劣势，并积累了大量的成果。我们从第 37 则有 Ivor Lewis 摘除开始着手人造人双层工艺可信练成，并独创可信核心技练成，适用棘刺线或近十年撕裂等核心技练成，在确保可信敏感度的同时缩短可信整整，引得了不快的敏感度。
上皮细胞核打扫与冠状气管癌临床表原是密切相关，是冠状气管癌根治练成中的另一于在[25]。喉起程脊髓旁边上皮细胞核是冠状气管鳞癌最相似的转移区外[26]。原是代腔镜冠状气管癌根治练成在打扫上腹外侧上皮细胞核过程中的，横梁刚性器械因受狭窄裂间隙等影响活动度极少，增加了操作分析方法精准度。另外还受到二维摘除视线或及仰赖私人秘书扶镜等影响。人造人系统设计的多角度腕机械手臂以及漂白震颤等特点使得腹外侧上皮细胞核打扫有着劣势。Park 等[22]着手的深入研究推断，达芬魁冠状气管癌根治练成在上皮细胞核打扫总体特别是对于上腹外侧区外远胜原是代肺脏镜摘除。最近，Chao 等[27]同样新闻报道了与原是代腔镜摘除远比较人造人冠状气管癌根治练成右方喉起程脊髓旁边上皮细胞核打扫数量越来越多。上海肩科医院李志刚等[28]着手的一项人造人对比肩腹腔镜牵头冠状气管癌根治练成，结果同样推断人造人摘除在双侧喉起程脊髓旁边上皮细胞核打扫总体越来越有劣势。我们本次的深入研究结果也推断人造人冠状气管癌 Ivor Lewis 可打扫足够数量的腹外侧及双侧喉起程脊髓旁边上皮细胞核。
本项深入研究新闻报道了人造人常规 Ivor Lewis 练成的两种肩内可信分析方法及短期医学。深入研究尚存一定的普遍性。第一，本深入研究属于回顾性其本质，且入组数量极少，不除去发挥作用一定的偏倚。第二，由于迄今达芬魁人造人摘除费用较很低，本深入研究中的设为的都可原则上为了解并同意全面实施人造人摘除病人，也或许造成一定偏倚。此外，因随访整整更长，长期生存情形尚未在本深入研究中的新闻报道。我科迄今正在开展一项关于人造人常规 Ivor Lewis 短期医学及长期生存能力的之前瞻性医学深入研究（NCT03140189），会在将来提供证据等级越来越很低的医学数据。
综上所述，人造人常规 Ivor Lewis 练成安全、考虑并可远超根治的敏感度，获得不快的医学。
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